Блок 1 · Справочник · Клиническое мышление

Сводная таблица LR: количественная сила клинических находок

Дополнение к Уроку 2. Серия The Rational Clinical Examination (JAMA, систематические обзоры «Does this patient have…?») свела доказательную ценность симптомов и признаков в отношения правдоподобия (LR). Здесь — рабочий «шпаргалочный» свод по основным синдромам и нозологиям, чтобы прицельно искать находки, которые реально двигают вероятность.

Как пользоваться: выберите свою дотестовую вероятность (гештальт + распространённость) → найдите находку в таблице → пересчитайте в послетестовую через LR (раздел «Количественный пересчёт» ниже). Зелёный LR — для «rule in» (находка есть), красный LR− — для «rule out» (находки нет). Числа — обобщённые из RCE; перед клиническим решением сверяйтесь с первоисточником и действующими КР МЗ РФ.
LR+ ≥ 10 / LR− ≤ 0,1 — сильный сдвиг LR 2–10 / 0,1–0,5 — умеренный LR ≈ 1–2 — почти не двигает LR− низкий — «rule out»

† — значение взято из источника вне серии RCE (отдельной главы «Does this patient have…?» нет) либо имеет широкий ДИ / требует валидации. Подробности — в сносках источников.

Количественный пересчёт: из LR в вероятность

Строгий способ — через шансы (odds):

шансыпосле = шансыдо × LR   |   шансы = P / (1 − P)   |   P = шансы / (1 + шансы)

Быстрый «прикроватный» способ — правило McGee:0 при дотестовой вероятности в среднем диапазоне (≈10–90%) находка сдвигает вероятность примерно на фиксированное число процентных пунктов:

LRСдвиг вероятности (≈, проц. пункты)LRСдвиг вероятности (≈)
10+450,1−45
5+300,2−30
2+150,5−15
10 (бесполезно)10
Пример. Одышка в приёмном, дотестовая вероятность ХСН ≈ 50%. Услышали III тон (LR+ ≈ 11): по правилу +45 п.п. → ≈ 95%. Точный расчёт: шансы 1,0 × 11 = 11 → P = 11/12 ≈ 92%. Одна находка с большим LR закрывает вопрос лучше, чем пять неспецифичных.

Сердце и сосуды

Сердечная недостаточность при острой одышке1

НаходкаНаправлениеLR
Венозный застой на рентгене ОГК (перераспределение)rule inLR+ 12,0
III тон (S₃, ритм галопа)rule inLR+ 11
Гепатоюгулярный (абдоминоюгулярный) рефлюкс †rule inLR+ 6,4
ХСН в анамнезеrule inLR+ 5,8
Набухание шейных вен (повышенное ЦВД)rule inLR+ 5,1
Фибрилляция предсердий на ЭКГrule inLR+ 3,8
Пароксизмальная ночная одышкаrule inLR+ 2,6
BNP < 100 пг/млrule outLR− 0,11
Нет кардиомегалии на рентгенеrule outLR− 0,33

Острый ИМ / ОКС у пациента с болью в груди2

НаходкаНаправлениеLR
Иррадиация боли в оба плеча/рукиrule inLR+ 7,1
Иррадиация в правую руку/плечоrule inLR+ 4,7
III тон при аускультацииrule inLR+ 3,2
Гипотензия (САД < 80)rule inLR+ 3,1
Иррадиация в левую рукуслабоLR+ 1,8

Урок: ни один признак анамнеза не закрывает ОКС без ЭКГ и тропонина. Факторы риска ИБС остро не помогают — они про годы, а не про текущий приступ.

Аортальный стеноз (систолический шум)3

НаходкаНаправлениеLR (диапазон по RCE)
Пик шума в середине-конце систолыrule inLR+ 8–101
Иррадиация шума в правую соннуюrule inLR+ 7,5–8,1
Медленный подъём пульсовой волны на соннойrule inLR+ 2,8–130
Ослабление/отсутствие II тонаrule inLR+ 3,1–50
Нет шума / нет иррадиации в соннуюrule outLR− 0,05–0,10

Острая диссекция аорты4

НаходкаНаправлениеLR
Очаговый неврологический дефицитrule inLR+ 6,6–33
Дефицит пульса / разница АД на рукахrule inLR+ 5,7
Расширение средостения на рентгенеслабо rule inLR+ 2,0
Полностью нормальный рентген ОГКrule outLR− 0,3

Аневризма брюшной аорты5 · Периферическая артериальная болезнь6

НаходкаНаправлениеLR
Пальпация ААА ≥ 4,0 смrule inLR+ 15,6
Пальпация ААА ≥ 3,0 смrule inLR+ 12,0
Сосудистый шум (бедренный/подвздошный) — ЗПАrule inLR+ 5,6
Любая патология пульса на стопе — ЗПАrule inLR+ 4,7
Нет патологии пульса — ЗПАrule outLR− 0,38

Пальпация не исключает ААА (LR− при ≥3 см ≈ 0,72): отрицательная пальпация при факторах риска требует УЗИ.

Лёгкие и грудная клетка

Внебольничная пневмония7

НаходкаНаправлениеLR
Общее клиническое впечатление (гештальт) «за пневмонию»rule inLR+ 6,3
Эгофонияrule inLR+ 6,2
Притупление перкуторного звукаслабо rule inLR+ 2,6
Лихорадка (измеренная)слабо rule inLR+ 2,5
Все витальные показатели в нормеrule outLR− 0,25

ХОБЛ / ограничение воздушного потока8

НаходкаНаправлениеLR
Все три (анамнез ХОБЛ + хрипы + ФВыд ≥ 9 с)сильно rule inLR ≈ 59
Время форсированного выдоха > 9 сrule inLR+ 6,7
ХОБЛ в анамнезе (со слов пациента)rule inLR+ 5,6
Свистящие хрипы (wheezing)rule inLR+ 4,0
Курение > 40 пачко-летслабо rule inLR+ 3,3

ТЭЛА9 · ТГВ10 (по категориям Wells)

Категория предтестовой вероятностиНаправлениеLR
ТГВ — высокая вероятность по Wellsrule inLR+ 6,6
ТЭЛА — высокая вероятность (гештальт/Wells)rule inLR+ 4,7
ТГВ — низкая вероятность по Wellsrule outLR− 0,22
ТЭЛА — низкая вероятностьrule outLR− 0,25

Для ВТЭО работает не отдельный симптом, а шкала (Wells) ± D-димер. Низкая вероятность + отрицательный D-димер исключают без визуализации.

Плевральный выпот11 · Астма / бронхообструкция12

НаходкаНаправлениеLR
Притупление при обычной перкуссии — выпотrule inLR+ 8,7
Аускультативные свистящие хрипы — бронхообструкция †rule inLR+ ≈ 12
Ослабление голосового дрожания отсутствует — против выпотаrule outLR− 0,21

Живот и ЖКТ

Острый аппендицит13

НаходкаНаправлениеLR
Боль в правой подвздошной областиrule inLR+ 7,3–8,5
Ригидность брюшной стенкиrule inLR+ 3,8–4,0
Миграция боли (околопупочная → ППО)rule inLR+ 3,2
Псоас-симптомслабо rule inLR+ 2,4

Острый холецистит14 · Асцит15

НаходкаНаправлениеLR
Симптом Murphy (широкий ДИ)слабо rule inLR+ 2,8
Нет болезненности в правом подреберье — против холециститаrule outLR− 0,4
Флюктуация (fluid wave) — асцитrule inLR+ 6,0
Смещаемое притупление (shifting dullness) — асцитrule inLR+ 2,7
Нет смещаемого притупления / выбухания фланговrule outLR− 0,3

При холецистите ни один признак надёжно не подтверждает диагноз — нужна визуализация (УЗИ).

Тяжёлое кровотечение из верхних отделов ЖКТ16 · Спленомегалия17

НаходкаНаправлениеLR
Мелена при осмотреrule inLR+ 25
Кровь / «кофейная гуща» в назогастральном аспиратеrule inLR+ 9,6
Пальпируемая селезёнка — спленомегалияrule inLR+ 8,5
Отношение мочевина:креатинин > 30 — ЖККrule inLR+ 7,5

Непроходимость тонкой кишки †18

НаходкаНаправлениеLR
УЗИ (расширенные петли)rule inLR+ 14,1
Операция на животе в анамнезеслабо rule inLR+ ≈ 3,9
УЗИ без расширенных петельrule outLR− 0,13

† Отдельной главы RCE по непроходимости нет; данные — из систематического обзора Acad Emerg Med 2013.

Инфекции

Менингит у взрослых19

НаходкаНаправлениеLR
Усиление головной боли при «качании» головой (jolt accentuation)чувствительный, для rule outLR+ 2,2
Симптом КернигабесполезенLR+ ≈ 1,0
Симптом БрудзинскогобесполезенLR+ ≈ 1,0
Ригидность затылочных мышцбесполезнаLR+ ≈ 0,9

Классические менингеальные знаки малочувствительны: их отсутствие не исключает менингит. При клиническом подозрении — люмбальная пункция.

Стрептококковый фарингит (Centor)20 · Грипп21

НаходкаНаправлениеLR
Лихорадка + кашель (пожилые) — гриппrule inLR+ 5,0–5,4
Налёт на миндалинах — стрептококкслабо rule inLR+ 3,4
Нет лихорадки — против гриппаrule outLR− 0,40
Нет болезненных шейных лимфоузлов — против стрептококкаrule outLR− 0,60

И там, и там работает счёт критериев (Centor для стрептококка), а не одиночный признак.

Неврология

Инсульт22 · Острое головокружение (HINTS) †23

НаходкаНаправлениеLR
≥1 из: парез лица / дрейф руки / нарушение речиrule inLR+ 5,5
Ни одного из трёхrule outLR− 0,39
HINTS: «нормальный» тест поворота головы при остром вестибулярном синдроме †указывает на центральную причинучувств. ~95%+

† HINTS — не из серии RCE (Stroke 2009); приведён как высокочувствительный паттерн «центральное головокружение».

Карпальный туннельный синдром24 · Диабетическая полинейропатия25

НаходкаНаправлениеLR
Утрата вибрации (камертон 128 Гц) — нейропатияrule inLR+ 16–35
Потеря давления (монофиламент 5,07) — нейропатияrule inLR+ 11–16
Гипалгезия в зоне срединного нерва — КТСrule inLR+ 3,1
«Маловероятная» диаграмма кисти Katz — против КТСrule outLR− 0,2
Симптомы Phalen / TinelслабыеLR+ 1,3–1,4

Эндокринология и общие синдромы

Гиповолемия у взрослых26 · Анемия †27

НаходкаНаправлениеLR
Прирост пульса ≥30/мин или тяжёлое ортостатическое головокружение (при большой кровопотере)rule inLR+ ≈ 39
Бледность ладонных складок — анемия †rule inLR+ 7,9
Бледность конъюнктивы — анемия †rule inLR+ 4,5
Сухость в подмышечной впадине — гиповолемияслабо rule inLR+ 2,8

Ортостатические пробы малочувствительны при умеренной (не массивной) кровопотере и почти не работают при водном дефиците. † По анемии отдельной главы RCE нет — значения из JGIM 1997.

Остеопороз / перелом позвонка28 · Щитовидная железа29

НаходкаНаправлениеLR
Масса тела < 51 кг — остеопорозrule inLR+ 7,3
Число зубов < 20 — остеопорозслабо rule inLR+ 3,4
Комбинация (сухая кожа + брадикардия + замедленный рефлекс) — гипотиреоз †слабо rule inLR+ 3,8

† Дискретных LR по тиреотоксикозу серия RCE не даёт; для гипотиреоза значение — из исследования вне серии (одиночный признак почти не дискриминирует).

Практика: тренируем пересчёт

Отвечайте, нажимая на вариант — разбор появится сразу.

Случай. Мужчина 70 лет, систолический шум на основании сердца. Дотестовая вероятность тяжёлого аортального стеноза по гештальту ≈ 30%. При осмотре: медленный подъём пульсовой волны на сонной и ослабленный II тон.

Вопрос 1. Эти две находки — какой по силе сигнал в пользу аортального стеноза?

Вопрос 2. Пациент из приёмного с одышкой: дотестовая вероятность ХСН ≈ 50%, BNP пришёл < 100 пг/мл (LR− 0,11). По правилу McGee — куда сдвигается вероятность?

Вопрос 3. У пациента с подозрением на менингит нет ригидности затылка и отрицательный Кернига. Можно ли на этом исключить менингит?

Закрепление

Возьмите любой синдром из таблицы и выпишите: 1 находку с высоким LR+ («rule in») и 1 находку/её отсутствие с низким LR− («rule out»), которые вы будете прицельно искать у постели. Поясните, как изменится ваша тактика, если каждая из них окажется положительной.

Пришлите ответ в чат — разберём вместе.

Я ваш преподаватель. Могу пересчитать LR в вероятность для вашего конкретного пациента, развернуть любую строку таблицы (полный список находок с ДИ из первоисточника), собрать карманную версию для печати или сделать тренажёр на пересчёт. Спрашивайте в чат.

Где это в курсе: справочник к Блоку 1 (клиническое мышление). LR-логика дальше работает в Блоке 2 (диагностика «с листа»: анализы, КЩС, ЭКГ) и в нозологических блоках, где те же находки уже привязаны к конкретным КР.

Источники — серия The Rational Clinical Examination (JAMA / JAMAevidence), jamaevidence.mhmedical.com. † — источник вне серии.
  1. McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med 2002. PMID 12213147 (правило «+15/+30/+45»).
  2. Wang CS, et al. Does this dyspneic patient have CHF? JAMA 2005;294:1944-56. PMID 16234501. † гепатоюгулярный рефлюкс — компиляция McGee, EBPD.
  3. Panju AA, et al. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998;280:1256-63. PMID 9786377.
  4. Etchells E, et al. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564-71. PMID 9032164.
  5. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002;287:2262-72 (обновление Ohle, Acad Emerg Med 2018, PMID 29265487).
  6. Lederle FA, Simel DL. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999;281:77-82. PMID 9892455.
  7. Khan NA, et al. Does the clinical exam predict lower-extremity PAD? JAMA 2006;295:536-46. PMID 16449619.
  8. Metlay JP, et al. Does this patient have community-acquired pneumonia? JAMA 1997;278:1440-5 (значения — обновление Ebell, Acad Emerg Med 2020, PMID 32329557).
  9. Straus SE, et al. (CARE-COAD). Accuracy of history, wheezing, FET in COPD. JAMA 2000 / PMID 12220364.
  10. RCE: pulmonary embolism (JAMAevidence); гештальт vs Wells.
  11. RCE: Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. PMID 16403932.
  12. Wong CL, et al. Does this patient have a pleural effusion? JAMA 2009;301:309-17. PMID 19155458.
  13. † Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995 (данные по бронхообструкции, не отдельная глава по астме).
  14. Wagner JM, et al. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-94. PMID 8918857.
  15. Trowbridge RL, et al. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289:80-6.
  16. Williams JW, Simel DL. Does this patient have ascites? JAMA 1992;267:2645-8.
  17. Srygley FD, et al. Does this patient have a severe upper GI bleed? JAMA 2012;307:1072-9. PMID 22416103.
  18. Grover SA, et al. Does this patient have splenomegaly? JAMA 1993;270:2218-21. PMID 8411607.
  19. † Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med 2013;20:528-44. PMID 23758299 (не глава RCE).
  20. Attia J, et al. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175-81. PMID 10411200 (классические знаки — Thomas, CID 2002).
  21. Ebell MH, et al. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;284:2912-8. PMID 11147989.
  22. Call SA, et al. Does this patient have influenza? JAMA 2005;293:987-97. PMID 15728170.
  23. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA 2005;293:2391-402. PMID 15900010.
  24. † Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome. Stroke 2009;40:3504-10 (не серия RCE).
  25. D'Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7. PMID 10865306.
  26. Kanji JN, et al. Does this diabetic patient have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA 2010;303:1526-32. PMID 20407062.
  27. McGee S, et al. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999;281:1022-9. PMID 10086438.
  28. † Sheth TN, et al. Relation of conjunctival pallor to anemia. J Gen Intern Med 1997;12:102-6 (не серия RCE).
  29. Green AD, et al. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004;292:2890-900. PMID 15598921.
  30. Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1995;273:813-7 (PMID 7861577); † экзаменационные LR гипотиреоза — вне серии (PMID 15047991).

Числа LR — обобщённые ориентиры для тренировки байесовского мышления; диапазоны воспроизводят разброс по объединённым исследованиям RCE. Перед клиническим применением сверяйтесь с первоисточником и КР МЗ РФ / международными гайдлайнами.